今日/現(xiàn)時(shí)
1.您是否覺(jué)得今天的身體狀況適合獻(xiàn)血,？
2.您是否知道,，如果感染了艾滋病病毒或梅毒,，即使感覺(jué)無(wú)恙，檢驗(yàn)結(jié)果呈陰性,，也可能將病毒傳播給他人,？
3.今天獻(xiàn)血后您是否會(huì)參加危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)（如：爬山、潛水或滑翔）,？駕駛重型汽車(chē),？從事地下或高空作業(yè)（如：飛行、消防員,、棚架工作）？
4.您獻(xiàn)血的目的之一,，是不是想了解您身體是否健康,？有沒(méi)有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病,？
5.您是否正等待醫(yī)院的檢驗(yàn)報(bào)告或正接受某種治療,？
6.（女性填寫(xiě)）您現(xiàn)在是否處于月經(jīng)期及前后三天？是否已懷孕,？是否在過(guò)去一年內(nèi)分娩或六個(gè)月內(nèi)流產(chǎn),？分娩及哺乳期未滿1年者？
7.您害怕從你的手臂采血嗎,？
A:不害怕 B:有點(diǎn)害怕 C:比較害怕 D:很害怕 E:極度害怕
在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)
8.是否曾經(jīng)注射類(lèi)毒素,、滅活或基因工程技術(shù)制成的疫苗（包括霍亂、傷寒,、白喉,、破傷風(fēng)、甲型肝炎,、乙型肝炎,、流行性感冒,、脊髓灰質(zhì)炎或百日咳等，且并無(wú)病癥或不良反應(yīng),？
在過(guò)去3天內(nèi)
9.是否曾接受任何口腔護(hù)理（包括洗牙等）,？
在過(guò)去5天內(nèi)
10.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物？
在過(guò)去1周內(nèi)
11.您是否有發(fā)熱,、頭痛或腹瀉,？是否曾患有感冒、急性胃腸炎,？是否有任何未愈合的傷口或皮膚炎癥,？
在過(guò)去2周內(nèi)
12.是否曾拔牙？是否曾患有廣泛性炎癥,？是否有其他小手術(shù),？
13.是否曾經(jīng)注射減毒活疫苗，如麻疹,、腮腺炎,、黃熱病、脊髓灰質(zhì)炎等,？
在過(guò)去四周內(nèi)
14.是否曾接觸傳染病患者,，如：水痘、麻疹,、肺結(jié)核等,？
15.是否曾接受減毒活疫苗注射，如：傷寒疫苗,、風(fēng)疹活疫苗,、狂犬病疫苗、水痘疫苗,？
16.是否曾有不明原因的腹瀉,？
在過(guò)去一年內(nèi)
17.是否曾紋身、穿耳或曾被使用過(guò)的針刺傷等,？是否曾意外接觸血液或血液污染的儀器,？
18.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？
19.曾被動(dòng)物咬傷并因此注射狂犬疫苗,？
20.是否曾接受外科手術(shù)（包括內(nèi)窺鏡檢查,、使用導(dǎo)管作治療等）？或接受輸血治療,？
健康史情況
21.您是否曾有下述情況：
1）接受凝血因子治療,？接受腦垂體激素藥物如生長(zhǎng)激素治療？
2）您本人或直系親屬是否患克雅氏病（瘋牛?。?？
3）是否曾有暈厥、痙攣,、抽搐或意識(shí)喪失,？
4）是否對(duì)某些藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)？
5）是否感染過(guò)豬帶絳蟲(chóng),、蛔蟲(chóng),、蟯蟲(chóng)等？
6）是否曾患有肺結(jié)核或肺外結(jié)核,？
7）是否被告知永久不能獻(xiàn)血,？
22.是否曾患有任何嚴(yán)重疾病,？
1）循環(huán)系統(tǒng)疾?。ɡ纾汗谛牟 ⒏哐獕翰?、心臟瓣膜病等）
2）呼吸系統(tǒng)疾?。ɡ纾褐夤芟⒅夤軘U(kuò)張,、慢性支氣管炎,、肺氣腫等）
3）消化系統(tǒng)疾病（例如：胃潰瘍,、十二指腸潰瘍,、潰瘍性結(jié)腸炎等）
4）血液系統(tǒng)疾病（例如：溶血性貧血,、再生障礙性貧血,、凝血性疾病等）
5）惡性腫瘤（例如：胃癌、食管癌,、肺癌,、白血病等）
6）內(nèi)分泌及代謝性疾?。ɡ纾禾悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)等）
7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（例如：癲癇,、腦出血等）
8）精神系統(tǒng)疾?。ɡ纾阂钟舭Y、躁狂癥等）
9）泌尿及生殖系統(tǒng)疾?。ɡ纾耗I,、膀胱、尿道疾病等）
10）免疫系統(tǒng)疾?。ɡ纾杭t斑狼瘡,、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）
11）慢性皮膚病患者（例如：黃癬,、廣泛性濕疹、全身性牛皮癬等）
12）嚴(yán)重寄生蟲(chóng)?。ɡ纾貉x(chóng)病,、絲蟲(chóng)病、吸蟲(chóng)病等）
13）其他嚴(yán)重疾病
23.是否曾患有傳染病或性??？
1）12個(gè)月內(nèi)是否曾患有甲型肝炎？
2）是否是病毒性肝炎患者或感染者,？病毒性肝炎血液檢測(cè)陽(yáng)性,？如：乙型肝炎、丙型肝炎,。
3）是否是梅毒感染者或梅毒螺旋體檢測(cè)陽(yáng)性者,？
4）是否是HIV感染者或HIV檢測(cè)陽(yáng)性者？
5）是否患有淋病,、尖銳濕疣等,？
6）3年內(nèi)是否患有瘧疾？12個(gè)月內(nèi)是否曾前往瘧疾流行區(qū),？
生活習(xí)慣
24.您是否曾有下述情況：
1）您是否曾濫服藥物或注射毒品,？
2）您是否曾接受（或給予）金錢(qián)而與他人發(fā)生性行為？
3）如您是男性,，您是否曾與另一男性發(fā)生性行為,？
4）您是否同時(shí)期有多個(gè)性伙伴？
5）其他您認(rèn)為不適宜獻(xiàn)血的情況
25.在過(guò)去的12個(gè)月里,，您是否曾與下列人土發(fā)生過(guò)性行為,？
1）被懷疑感染了HIV（艾滋病病毒）或HIV檢測(cè)呈陽(yáng)性的人士？
2）濫服藥物或注射毒品的人,？
3）從事提供性服務(wù)的男士或女士,？
4）有雙性性行為的男士？
5）其他您認(rèn)為不適宜獻(xiàn)血的情況
旅行情況
26.自1980年起,，您是否曾居住在歐洲國(guó)家五年或以上,，或于英國(guó)接受過(guò)輸血？
27.1980年至1996年間,，您是否曾居住于英國(guó),、愛(ài)爾蘭、法國(guó)3個(gè)月或以上,？
28.您是否曾在傳染病區(qū)（如鼠疫,、霍亂、黃熱病、瘧疾等）居住或工作過(guò),？
